様式第２号（第８条関係）
※ 受付番号　	中濃　第　　号	

甲種防火管理再講習受講申込書

　　年　　月　　日
可茂消防事務組合
消防長　　　　　　　様

甲種防火管理再講習を受講したいので申込みます。
受講者	フリガナ			生年月日	
	氏名	(姓)	(名)	年　　  月　　　日	
	フリガナ		
	現住所	〒	
	勤務先	名称		
		所在地	〒	
		職務上の
地　　位		
	連絡先
電話番号	自宅
(携帯)		勤務先
電話		

写真貼付欄	
縦　４ｃｍ
横　３ｃｍ

写真の裏面に、
氏名、撮影年月日を記入してください。	
１　甲種防火管理者資格取得修了証の写しを添付してください。

２　職務上の地位は、具体的に記入してください。
　　　（例）工場長、○○課長、店長等
３　貼付する写真は、縦４cm × 横３cmの大きさのもので、３箇月
以内に撮影した無帽、無背景、正面上三分身像の写真に限ります。
４　必要事項を記入し、写真を貼付の上、お申込みください。
※　この申込書の情報は、甲種防火管理再講習事務に限り使用いた
します。また、講習事務処理終了後に、破棄（シュレッダー処理）
します。